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文 / 高添富

(國立政治大學保險法博士.馬偕醫護管理專校 憲法助理教授)    

一.廣義的醫療糾紛

以醫病關係為中心所發生的一切爭議，包括所有的爭議、意見等，自病人就診時開始至診療結束，任何一個治療階段中都有可能發生醫療糾紛,包括：

(一).費用爭執—治療效果並未如預期。

(二).醫德與態度的爭執—醫護人員並未妥善控管自己的情緒。

(三).醫療傷害責任歸屬的爭執—醫病之間認知上的不同。

二.狹義的醫療糾紛---醫療事故

負面醫療結果,即醫療傷害,統稱為醫療事故(medical incident)
醫療事故又分醫療過失、醫療不幸、醫療意外三種：

(一)醫療過失
1.醫療錯誤案例:
(1).單純醫療技術事項錯誤--如注射、投藥、手術等，各種有關之處置不當：
a.器具之消毒不完全。
b.異物遺留於患部。
c.患部部位有錯誤之情形。
d.注射之藥劑有錯誤。
(2).診斷錯誤---誤診：
a.未能發現患者之疾病，所施行之治療行為無效且多餘，如未能診斷出病人感染惡性瘧疾，當作一般不明熱治療。
b.延遲病情，可能使患者喪失原有治療之機會，甚至可能誘發其他病症等危險，如未能發現病人已腹內出血，當作一般腹膜炎,給予保守性治療。
c.以急症慢醫之方法，給予早年處方之藥物服用，完全置被害人新發之病症不顧，如急性闌尾炎，仍使用抗生素保守治療，以致闌尾破裂形成腹膜炎。
(3).治療處置選擇錯誤：
a.醫師不講求適切的治療方法，如出血性登革熱，未能對症下藥。
b.講求妥切治療方法，但選擇之治療方法，由於處置之時期，限度等的不當，應注意而不注意之過失，以致患者產生損害的結果。如剖腹生產後依健保規定不能使用預防性抗生素，導致病人因後腹腔膿痬，敗血症致死。
2. 擅自執行醫療業務案例，如密醫執行隆乳整型手術，病人失血過多致死。
3. 醫院管理疏失案例，如心電圖機當機，電腦判讀心肌梗塞為正常心電圖，誤導醫師，致病人因電腦誤診而死。

(二)醫療不幸
1.醫療併發症complication
例：女性子宮切除有百分之三的機率會傷及輸尿管；腹腔鏡手術有千分之五的機率會傷及腹內血管。
2.藥物副作用---如止痛藥阿斯匹靈會引起胃出血；長期服用類固醇導致月亮臉；抗黴菌藥NIZORAL具肝毒性，藥物仿單上均有說明。

(三)醫療意外
1.疾病合併症comorbidity ---小兒感冒合併心肌炎,或生產合併羊水栓塞。
例：12歲的小妹妹，因為感冒住進醫院，醫師診斷為感冒引起的急性胃炎，只需注射點滴，但最後卻演變為心肌炎而致命。病毒性心肌炎是一種少見的「合併症」，發生率只有1∼4%，在六歲以下的孩童時，死亡率可高達75％。問題是病毒性心肌炎大都在感冒症狀出現以後兩三天才會突然發生，最先的徵象可能只是不整脈而己，醫師事先無法未卜先知。
2.藥物過敏反應,
因個人體質使然，輕則發生風疹塊或出現固定藥疹，重則引發「急性藥物過敏反應」，如服用抗痙攣劑藥卡巴氮平過敏會導致史帝芬－強生症候群，非死即瞎；或因接種疫苗過敏反應猝死，或因使用麻醉藥Propofol過敏，造成支氣管痙攣致死或變成植物人，無法事先預知，都是醫療意外。
例：如帶有 HLA-B 1502 基因的病人，服用抗癲癇藥卡巴氮平 carbamazepine，會發生史蒂芬－強生症候群。
例：5歲小孩去看牙醫，注射麻醉藥後卻休克不治。

三.非醫療事故，即不屬於醫療事故者

(一).不可避免性的醫療傷害或死亡,如壽終正寢及疾病使然，不是醫療事故，如：
1.自然死亡 natural death
2.自然病程 natural course

(二). 負面表列，中國《醫療事故處理條例》明文規定6 種不屬於醫療事故者。
《醫療事故處理條例》(2002年9月1日施行)。第三十三條：
有下列情形之一的，不屬於醫療事故：
1.在緊急情況下為搶救垂危患者生命而採取緊急醫學措施造成不良後果的。
2.在醫療活動中由於患者病情異常或者患者體質特殊而發生醫療意外的。
3.在現有醫學科學技術條件下，發生無法預料或者不能防範的不良後果的。
4.無過錯輸血感染造成不良後果的。
5.因患方原因延誤診療導致不良後果的。
6.因不可抗力造成不良後果的。

四. 如何分類醫療糾紛

所以實務上遇到醫療傷害的案例，要分類醫療糾紛是那一種醫療事故，必須要探求：

(一).醫療傷害是否具可避免性 avoidablility ？

(二).醫療行為是否合乎醫護水準standard care？

(三).醫療事故是否具可預知性 prdictability？ 即有否結果預見可能性？

(四).醫療事故是否具可迴避性 preventability？即有否結果迴避可能性？

(一).先依醫療傷害是否具可避免性，區分該醫療傷害案例是否為醫療事故，或不屬於醫療事故的情形？
1.不可避免性情況即不屬於醫療事故，如壽終正寢natural death或疾病使然（疾病歷程natural course ），即非醫療事故，不應該成立醫療糾紛。
2. 可避免性的醫療傷害，才是醫療事故 medical incident，包括：
(1).醫療過失 medical negligence
(2).醫療不幸 medical mishaps
(3).醫療意外 medical accident

(二).醫療行為是否合乎醫護水準standard care區分有否醫療疏失？
醫療行為不合乎醫護水準者方為醫療疏失，合乎醫護水準則無醫療疏失，高於醫護水準如實施人體試驗，為推定過失(不在本文討論範圍)。

(三).醫療事故是否具可預知性 prdictability )及或具可迴避性 preventability ，區分是醫療過失、醫療不幸或醫療意外
1.具結果預見可能性，及結果迴避可能性者，為醫療過失。
過失責任－事實自證原則Res ipsa loquitur
2.具結果預見可能性，但無結果迴避可能性者，為醫療不幸。
臨床上醫療不幸指的是「醫療併發症」或「藥物副作用」兩種。
3.無結果預見可能性，且無結果迴避可能性者，為醫療意外。
臨床上醫療意外指的是「疾病合併症」或「藥物過敏反應」兩種。
4. 醫療不幸及醫療意外合稱為「醫療風險」，為過失理論中的可容許風險。

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